Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika länder och mellan socialt definierade grupper inom ett land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivslängd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö. Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång (eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, som också är en indikator för social position, finns det stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbetsmarknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden med mera välbärgade invånare. I Malmö har man under många år följt utvecklingen av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljöfrågor har staden gjort sig känd för att vända problem till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsammans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan man göra när man som styrande politiker, år efter år, i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända utvecklingen? Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Detta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens första lokala kommissioner för minskade skillnader i hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans med många andra forskare och experter med förankring i nationell och internationell forskning publicerat 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne, civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet och många andra har visat ett enormt engagemang och stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveckling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de seminarier och dialogmöten som arrangerats. Malmökommissionens arbete bygger på WHOkommissionens rapport Closing the gap in a generation, från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfaktorer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot och hans medarbetare i rapporten är det djupt omoraliskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara och det kan ske med rimliga insatser. Detta etiska imperativ är det första av fem perspektiv som har varit vägledande för Malmökommissionen. För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. För det tredje har Malmökommissionen vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk delaktighet såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt, resurser och inflytande i samhället som i förlängningen påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet. För det femte förespråkar Malmökommissionen ett socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag om att se sociala insatser och satsningar som investeringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekonomiskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt investeringsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig. Malmökommissionen har sett det som både möjligt och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kommissionen har ingått personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad. Som en grund för de mål och åtgärder som presenteras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egentligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet mellan tillväxt och välfärd. Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse innehåller kommissionens slutrapport två övergripande rekommendationer: För det första föreslås att Malmö stad etablerar en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vad som bör göras. För det andra föreslår kommissionen förändringar av de processer som dessa system ingår i genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demokratisering av styrningen. Den senare innebär också ett krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i praktiken. Kommissionens två övergripande rekommendationer täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder, indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor, boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade processer för en hållbar utveckling.