Syftet med undersökningen var att undersöka faktorer av betydelse för sjuksköterskans dokumentation. Av speciellt intresse var information som inkluderades och exkluderades från dokumentationen samt sjuksköterskans tankar om framtidens dokumentation. Åtta sjuksköterskor (fem kvinnor, tre män) från en intensivvårdavdelning intervjuades. Varje inspelad intervju varade 45-60 minuter. Materialet analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. I huvudsak riktade sig sjuksköterskans dokumentation till kollegor. Ett bra stilistiskt värdeneutralt skriftspråk eftersträvades eftersom patienten kunde läsa journalen. Medicinsk information som inte kunde relateras till det egna området samt allmän omvårdnadsinformation utelämnades ofta ur dokumentationen men rapporterades ibland muntligt till kollegor. Situationer som avvek från det normala vårdförloppet ansågs svåra att dokumentera. Kortfattad dokumentation som endast innehöll det mest väsentliga eftersträvades. Sjuksköterskor vars dokumentation ansågs alltför omfattande tillrättavisades av kollegor. Samtliga sjuksköterskor blev störda i dokumentationsarbetet. Majoriteten av respondenterna ansåg att standardvårdplanernas nuvarande utformning fungerade dåligt men förväntade sig att standardvårdplaner skulle utgöra grunden för omvårdnadsdokumentation i framtiden. Ett förbättrat dokumentationssystem önskades. Studien indikerar att medicinsk och omvårdnadsmässig information som inte anses relevant i den aktuella vårdsituationen utelämnas ur sjuksköterskans dokumentation. Fler studier behövs för att försäkra att omvårdnadsdokumentation i framtiden innehåller alla delar av omvårdnadsprocessen.

The purpose of this study was to examine factors of importance for nursing documentation. Of special interest was what the individual nurse included and excluded in his/her documentation as well as any thoughts and expectations on the documentation process in the future. Eight nurses (five female, three male) working in an intensive care unit were interviewed. Each taped interview lasted 45 – 60 minutes. The material was analyzed using a qualitative content analysis method. Documentation was mainly done for the benefit of colleagues. Patient rights to read their own chart ensured well-written entries. Medical information not related to their own specialty as well as general nursing information was often not documented, but was sometimes reported orally. Patients reacting in unusual ways were difficult to document in an objective manner. Brief documentation, containing only necessary data, was seen as ideal. Nurses using excessive documentation were reprimanded. All nurses perceived that it was impossible to document without interruptions. Most nurses viewed standardized care plans in their current format as difficult to use but believed that they would be the foundation of nursing documentation in the future. Improved documentation systems were desired in the future. This study indicates that medical and nursing information seen as irrelevant in the current situation is excluded from nursing documentation. Organizational culture has an impact on what is seen as relevant and the documentation system determines how information is recorded. Further studies are needed in order to ensure that future nursing documentation include all aspects of the nursing process.